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Fractura de clavícula externa 1/3: ¿Qué actitud? De interés mínimamente invasiva técnicas artroscópicas

El artículo se

Fractura de clavícula externa 1/3: ¿Qué actitud?

De interés mínimamente invasiva técnicas artroscópicas

 

introducción

 

Las fracturas de clavícula afecta aproximadamente 2% a 5% de todas las fracturas en los adultos y 10% a 15% del niño. Ellos siguen una distribución bimodal en función de la edad. Los hombres jóvenes menores de 30 años y los mayores de 70 parecen ser los grupos de edad más vulnerables.

En los adultos, más de dos terceras partes de estas fracturas se producen en el tercio medio de la clavícula con un potencial mayor desplazamiento para las fracturas de la medial y lateral 1/3.

Desde su primera descripción por Neer en 1963, la gestión ideal de la fractura del tercio distal de la clavícula sigue siendo un tema de debate. Tradicionalmente, el tratamiento conservador es la regla. Los resultados funcionales del grupo tratado quirúrgicamente fueron comparables con aquellos tratados funcionalmente, lo que ha llevado a muchos autores a abogar por un enfoque no quirúrgico de esta fractura inicial. Pero este tipo de tratamiento no trae buenos resultados. Los datos recientes sugieren que algunos pacientes podrían estar en alto riesgo de consolidación, tienen una disfunción de la cintura escapular en unión defectuosa, o tiene dolores crónicos. Sin embargo, a pesar de las tasas de nonunion veces más altos de 22 a 44%, menos de 15% de los pacientes requiere tratamiento quirúrgico para el tratamiento de una falta de unión. En teoría, la cirugía podría minimizar las complicaciones a largo plazo.

Incluso antes de que estas altas tasas de no consolidación y las dificultades de la administración secundario de estas fracturas, otros autores recomiendan la cirugía temprana. Edwards et al informaron de una serie de 43 pacientes con fracturas tipo Neer II de los cuales 23 fueron tratados quirúrgicamente. La consolidación se ha producido en todos los pacientes tratados quirúrgicamente, mientras que el grupo tratado presentó una tasa funcionalmente de la no consolidación del 30% y una tasa del 45% de retraso. Por lo tanto, el tratamiento específico de las fracturas de clavícula no debe utilizarse ampliamente, pero debe ser individualizada de acuerdo a las características de la fractura y las expectativas del paciente.

Si uno se centra específicamente fracturas del tercio distal de la clavícula, que son menos comunes que las fracturas de la diáfisis, pero pueden dar lugar a resultados funcionales pobres. Neer los clasificó en tres tipos dependiendo de la ubicación de los ligamentos coracoclaviculares en comparación con la línea de fractura.

fracturas de tipo I son estables con ligamentos coracoclaviculares intactas, que se adjunta al fragmento medial. fracturas de tipo II se comparan a medial ligamentos. Craig y Rockwood añaden dos subtipos en la clasificación inicial: Tipo IIA, donde los ligamentos coroco-clavicular se unen al fragmento lateral y IIB, con desprendimiento del fragmento del ligamento lateral conoide. Las fracturas de tipo III son las fracturas intra-articulares estables.

 

Estas fracturas, el tratamiento para el tipo IIB sigue siendo controvertido. Mientras que otras fracturas pueden ser tratados de forma conservadora, los tipo IIB son conocidos por ser inestable en riesgo de consolidación y mala unión en los casos de tratamiento no quirúrgico (> 20%), por lo que requiere tratamiento a menudo quirúrgico para el resultado funcional óptima.

Varias técnicas quirúrgicas con diferentes sistemas de fijación se han descrito. Sin embargo, para la mayoría de las técnicas se han descrito complicaciones tales como la ruptura, la relajación o la migración del implante, infección, no consolidación, la erosión de la clavícula o acromioclavicular osteoartritis. técnicas artroscópicas recientes usando injertos sintéticos mostraron una disminución de la morbilidad quirúrgica y la tasa de complicaciones reducida.

 

tratamientos

 

El tratamiento conservador

 

El tratamiento conservador es inmovilizar el trauma del miembro superior con un dispositivo sumador más a menudo una bufanda simple o marco / bufanda contra el paciente es muy doloroso. clavicular anillos convencionales son mal tolerados porque se basa directamente en la fractura más a menudo. El tiempo de inactividad varía en función del tipo de fractura y la edad del paciente. Si la fractura estable, de 3 a 4 semanas de inmovilización suficientemente seria, por lo general seguidas por una inmovilización relativa, que consiste principalmente de una restricción de uso de la extremidad lesionada (sin puerto de carga pesada, sin la movilización prematura ...) . En caso de fractura inestable, si la cirugía no es posible, se requiere un estricto inmovilización de seis semanas con un seguimiento periódico de la fractura.

El objetivo del tratamiento es lograr la curación del hueso y reducir al mínimo disfunción del hombro, la inmovilización de la morbilidad y deformidad estética. Debido a que la mayoría de las fracturas del tercio lateral de la clavícula no se mueven o se mueve poco y extra-articular, el tratamiento conservador suele ser el tratamiento de elección. A partir de entonces, la rehabilitación para un resultado satisfactorio para la mayoría de los pacientes. Para proteger la clavícula, se recomienda evitar los deportes de contacto durante al menos 4 a 5 meses. Una característica especial para los niños y adolescentes. La physis de la parte lateral de la clavícula se une a la edad de 25 años. Por lo tanto, la mayoría de las lesiones del extremo lateral de la clavícula que resulta de la separación de la fisis en lugar de una fractura debido a que los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular son biomecánicamente más fuerte que el caracol. Debido a la lesión de la fisis, hay un gran potencial para la curación y remodelación. La mayor parte de estas fracturas se puede tratar mediante la simple inmovilización. Las indicaciones quirúrgicas son raras, si se desplaza la fractura, si hay interposición de tejidos blandos a través de abertura de la piel, o dolor de tejido blando en los adolescentes.

tratamiento quirúrgico

 

La indicación del tratamiento quirúrgico de la tercera clavícula lateral se basa en la estabilidad de los segmentos de clavícula en comparación con ligamentos coracoclaviculares (CC), el desplazamiento de la fractura y la edad del paciente. La integridad de los ligamentos CC juega un papel clave en asegurar la estabilidad del fragmento medial. El desplazamiento de la parte medial de la cl

avicule se observa cuando los ligamentos CC están dañados. Se establece que esta configuración de la fractura conduce a tasas de no consolidación de hasta 28%. Algunos autores han confirmado que el riesgo de falta de consolidación aumenta con la edad y el desplazamiento. La presencia de sufrimiento cutáneo, politraumatismos, y el hombro flotante son también indicaciones quirúrgicas.

Se han propuesto muchas técnicas quirúrgicas para estabilizar estas fracturas. Estos incluyen el transacromial fijación mediante pasadores o la técnica de pin-aparejo, los tornillos coracoclaviculares, bloqueado o desbloqueado placas, placas de enganche, técnicas de sutura directos u otros sistemas de injertos sintéticos coraco clavicular que también se utiliza durante la reconstrucción de la articulación acromioclavicular. Estas técnicas se pueden combinar para mejorar la fijación principal. Algunos medios de fijación, en particular, las placas y los pasadores se eliminan generalmente después de 8-12 semanas cuando la fractura está consolidada radiográficamente y clínicamente curados paciente. Esto evita la osteolisis acromial u otras complicaciones causadas por el hardware, la migración del pasador, la rigidez de la cintura escapular se reunió en tornillos de fijación coracoclaviculares. No hay técnicas de fijación descritos ha sido reconocido como un "estándar de oro", y cada uno tiene sus ventajas y desventajas. Algunas técnicas tienen una alta tasa de complicaciones, tales como las tasas de migración de pasador que pueden alcanzar hasta un 50%. El fracaso de este modo de fijación ha llevado a varios autores a recomendar que no debe utilizarse como una técnica de fijación en primera intención.

La elección de un sistema de fijación también puede depender de las características de la fractura puede ser muy distal o triturada por ejemplo. Esto se compromete a dominar varias técnicas para adaptarse al tipo de fractura conocido.

 

resultados

 

desplazamiento de la fractura

El tratamiento conservador de las fracturas del tercio lateral de la clavícula ofrece buenos resultados en más del 98% de los casos de fracturas poco o nada de desplazados. La tasa de no consolidación es mucho mayor para las fracturas desplazadas, Neer Tipo II y hasta el 33% si el tratamiento no es quirúrgico.

 

La gestión del tiempo

El retraso de la cirugía de fractura del tercio lateral parece más importante para el pronóstico de los pacientes en comparación con las fracturas del tercio medio. La tasa de complicaciones es mayor cuando se retrasa el tratamiento quirúrgico (7% vs 36%).

fractura articular

Las fracturas del tercio lateral de la clavícula con extensión intraarticular con mayor riesgo de osteoartritis de la articulación acromioclavicular. Si se produce la artritis acromioclavicular, el paciente puede requerir una articulación acromioclavicular modelado artroplastia secundaria.

técnicas quirúrgicas abiertas

 

gancho de la placa

tasas de consolidación reportados en la literatura de 94%. Aunque el entorno parece haber mejorado, esta técnica se asocia con complicaciones, incluyendo fracturas en todo el equipo (5%), el desgaste acromial y no consolidación (5%). Además de estas complicaciones, se recomienda que el equipo sea retirado después de la consolidación debido a la acromial que provoca la abrasión, por lo que requiere el paciente se someta a una segunda cirugía.

distal de la placa

Algunas series han informado de los resultados de las placas de bloqueo superiores para las fracturas inestables del tercio distal de la clavícula. Esta técnica proporciona buenos resultados, pero las complicaciones han sido descritas como no consolidación, fractura alrededor del implante, infección o dislocación acromioclavicular iatrogénica. Algunos equipos se combinan este sistema extra de la placa de montaje coracoclaviculaire para impedir la retirada lateral de tornillos. Esta placa puede requerir una nueva intervención para extraerlo.

Artroscópicas técnicas quirúrgicas

 

Recientemente, técnicas artroscópicas se han usado para el tratamiento quirúrgico de dysjonctions acromioclavicular, sino también en el tratamiento de estas fracturas de la tercera lateral de la clavícula. Esta técnica utiliza injertos sintéticos que se estiran entre la clavícula y el proceso coracoides, y permita que la reducción de la fractura y la consolidación está abierto.resultados muy alentadores fueron publicadas con estos procedimientos mínimamente invasivos. Es reconocido por muchos autores que esta técnica reduce la morbilidad quirúrgica y reduce la tasa de complicaciones. Se lleva a cabo durante una artroscopia de hombro con 2 enfoques artroscópicas, posterior a la óptica anterior y un instrumental. Un tercer enfoque se realiza sobre la clavícula de introducir el sistema de sujeción. Algunas complicaciones raras son descritos como capsulitis retráctil de transición, secundaria osteoartritis acromioclavicular sintomático y el fracaso del implante que impliquen la no consolidación.

Algunas de las técnicas quirúrgicas requieren una segunda cirugía para retirar el implante que no es el casosuturas o injertos sintéticos que plantea la técnica artroscópica. En las placas o fijaciones intramedulares, algunos autores recomiendan la extracción del implante sistemáticamente cuando se consiguió la curación del hueso.

conclusión

El tratamiento de las fracturas del tercio lateral de la clavícula se basa en el análisis preciso de la línea de fractura que define la estabilidad de la fractura. La indicación también se basa en la importancia de desplazamiento inicial. En caso de fractura plana o ligeramente desplazada, el tratamiento conservador proporciona excelentes resultados funcionales, incluso en casos de falta de unión a menudo muy bien tolerados. El tratamiento quirúrgico se recomienda en caso de inestabilidad o fractura desplazada ydebe utilizar una técnica con bajo riesgo de complicaciones con un alto grado de consolidación. Las técnicas mínimamente invasivo artroscópicos desarrollan y se convierten en una opción preferida en el tratamiento de fracturas de la clavícula distal 1/3.

 

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médico Antoine GEROMETTA, médico Yoann BOHU, médico Nicolas LEFEVRE. - 15 octobre 2015.

Los conflictos de intereses: el autor o autores no tienen ningún conflicto de intereses en relación con los datos publicados en este artículo.

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